A closer look at primary arthroscopic ACL repair


A significant stabilizer in the knee, the ACL is estimated to own between 100,000 and 200,000 injuries annually through the entire United States. Scarcity of the ACL typically causes instability and will create a “giving approach” feeling in patients.

Many different treatment plans for ACL deficiency have already been proposed. The primary treatment of an ACL injury was defined in 1903 by Mayo Robson when he repaired both cruciate ligaments onto the femoral wall structure. In the first 1 / 2 of the 1900s, the technique of open most important ACL repair was even more designed, albeit with unpredictable benefits. A 1976 analysis by Feagin and Curl improved the point of view on open most important ACL repair if they reported encouraging early on results. However, if they reported their 5-year follow-up benefits of acute ACL service in 32 military cadets, they determined re-ruptures in 17 patients (53%) and huge rates of persistent symptoms, such as for example pain (71%), swelling (66%), stiffness (71%) and instability (94%). Different studies echoed these poor mid-term results, and ACL mend was abandoned as a typical treatment. Focus subsequently shifted to ACL reconstruction, which evolved to be the present day day standard of health care. navigate here

In seeking at the historical literature, it may be argued primary fix of the ACL was prematurely discarded. A practical explanation for the unpredictable benefits was advised by Sherman and his co-workers described in that case as the landmark review on ACL mend. In 1991, they reported the results of wide open primary ACL service in 50 patients and uniquely performed an comprehensive subgroup analysis. Although some subgroups showed greater results in this analysis, other subgroups did drastically worse. The suggestion that emerged from Sherman was major ACL repair could possibly be considerably more successful in some subset of patients who had proximal “peel-away” ACL tears, often observed in skiers, and good-to-good ACL tissue top quality. Interestingly, Weaver and his co-workers previously showed this in 1985 if they observed that in patients with ACL tears from skiing injuries, efficient outcomes were better in patients with proximal tears than people that have midsubstance tears. Furthermore, Genelin and his co-workers reported their mid-term outcomes of major mend in 49 patients with proximal ACL tears in 1993. Although they reported drastically better results in comparison with the studies that didn’t differentiate by tear type, the attention of all surgeons had previously shifted from ACL mend to ACL reconstruction.

These studies showed fairly great results could possibly be achieved in the select band of patients with proximal ACL tears. It ought to be considered these benefits were achieved by using a morbid, open way with a historic postoperative rehabilitation methodology comprising more affordable leg cast treatment for 6 weeks. Presently, advanced imaging (MRI), present day minimally invasive arthroscopic surgery and up-to-date rehabilitation approaches can be found and for that reason greater results could be anticipated. For example, a recently available publication detailed the primary case group of arthroscopic primary service of proximal ACL tears and confirmed excellent results.

In the following paragraphs, we describe the approach of arthroscopic suture anchor primary ACL service for use in patients with proximal tears. The purpose of ACL restoration can be preservation of the native ACL cells to keep the proprioceptive function, blood circulation and native kinematics of the knee when performed in the acute placing. Moreover, that is a conservative approach for the reason that no bridges happen to be burned if a formal ACL reconstruction is needed in the future. also look for best acl treatment in india

Preparations and technique
The patient is located in supine position therefore the knee could be moved freely through its flexibility (ROM). The operative leg can be prepped and draped in normal fashion, and typical knee and shoulder arthroscopy tools and implants are employed. Normal anteromedial and anterolateral portals are manufactured, and an over-all inspection of the knee is conducted. During arthroscopy, the positioning of the tear type, the caliber of the ligamentous cells and the eligibility of a service are assessed by using a probe (Physique 1). Next, a Passport cannula (Arthrex) is located in the anteromedial portal to facilitate suture passage, management and fix of the ACL.

Sutures are primarily passed through the anteromedial bundle working with the Scorpion Suture Passer (Arthrex) with a good size 2 FiberWire suture (Arthrex). Suturing begins at the intact distal end of the ligament (Amount 2) and is normally advanced with 3 to 4 passes within an alternating, interlocking Bunnell-type pattern toward the avulsed proximal end of the ligament carefully taken to possess the ultimate suture passes exit toward the femur. The same method is normally repeated for the posterolateral bundle of the ACL remnant with a size 2 TigerWire suture (Arthrex). It is vital to evaluate tissue level of resistance with each complete to avoid perforation of a prior stitch. After suturing both bundles, the sutures happen to be guided beyond your knee employing an accessory stab incision right above the medial portal. The ligament in that case can be retracted apart using this portal so as to create optimum visibility of the femoral footprint (Figure 3). Utilizing a shaver or burr, the femoral footprint is normally roughened to permit bleeding and the next local curing response. With the knee in flexion, an equipment inferomedial portal is established under direct visualization.

ACL is moved from the femoral wall
An arthroscopic viewpoint of the still left knee is shown. With a probe, the ACL is definitely moved from the femoral wall structure and the tissue top quality and precise located area of the proximal ACL tear could be assessed.

the initial go through the distal end of the ligament is manufactured
Employing the Scorpion Suture Passer, the original go through the distal end of the ligament is manufactured. Progressive passes continue proximally within an alternating, interlocking Bunnell-type pattern toward the avulsed proximal end.

Sutures have already been deployed in locking fashion
The FiberWire and TigerWire sutures have already been deployed in locking fashion in both bundles of the ACL. The sutures happen to be approved out an accessory medial portal (certainly not shown), and utilized traction allows very good visualization of the femoral origin of the ACL.

Swivelocks is deployed into femoral origin of the ACL
Among the two Swivelocks is deployed into femoral origin of the ACL to retension the remnant back again to the bone.

Images: van der List JP, DiFelice GS

Depending on bone top quality, a 4.5 x 20-mm hole is drilled, punched or tapped in the femoral wall at the foundation of the anteromedial bundle as the knee is in 90° of flexion. The FiberWire sutures happen to be retrieved beyond your knee through the accessory portal and approved through a 4.75-mm Vented BioComposite SwiveLock suture anchor (Arthrex). The knee is then simply flexed to create optimum visibility of the femoral footprint and the suture anchor is normally deployed in to the hole as the ACL remnant is normally tensioned to the femoral wall structure (Body 4). With the knee flexed at 110°, the same procedure is conducted for the posterolateral bundle with another suture anchor. The drill hole and suture anchor happen to be positioned in to the origin of the posterolateral bundle within the femoral footprint.

After the anchors are totally deployed and flush with the femoral footprint, the free ends of the service sutures are lower and the mend is complete (Figure 5). The remnant may then be analyzed for tension and stiffness by using a probe, and the knee could be cycled through total ROM to guarantee the placement can be anatomic and there is absolutely no graft impingement. Finally, a Lachman check can be performed to verify there is nominal anteroposterior translation.

This system has been slightly modified as time passes to add a reinforcement stitch located along the ligament to safeguard the repair. With the altered technique, the anchor located found in the anteromedial bundle footprint is certainly preloaded with FiberTape (Arthrex). A typical ACL tibial guide is employed to localize a tibial tunnel drilled with a 2.4-mm drill bit in to the middle of the ACL tibial footprint. A nitinol moving wire is in that case passed and employed to shuttle the FiberTape down through the ACL and out the tibial drill hole. At this stage, the knee is certainly cycled and the FiberTape is definitely tensioned and set to the tibia by using a 4.75-mm Vented BioComposite SwiveLock suture anchor (Arthrex).

Rehabilitation protocol
To prevent stiffness, that was usually reported in the historical literature, the principal goals of rehabilitation are to reduce swelling and regain early on ROM. During the primary weeks, a brace is certainly donned and weight-bearing is normally allowed as tolerated. The brace is certainly locked in extension until volitional control of the quadriceps muscle mass is regained, of which stage the brace is normally unlocked for ambulation. In the first of all couple of days, ROM exercises and isometrics happen to be initiated but formal physical remedy does certainly not have to get started on until after four weeks. After four weeks to 6 weeks, delicate strengthening is definitely advanced and the individual starts the typical accelerated ACL rehabilitation protocol. Due to minimally invasive aspect of the medical procedures, the improvement within the rehabilitation is commonly drastically faster than with formal ACL reconstruction.

ACL is retensioned back again to the femoral wall
The repair is complete and the ACL is retensioned back again to the femoral wall.
Although the idea of ACL repair is relatively controversial within the historic literature, it’s been our experience that whenever performed as described on a carefully indicated subset of patients, positive results may be accomplished. To date, we’ve performed the task on a lot more than 60 patients with benefits out to 7 years follow-up. Patient recovery is commonly considerably expedited in comparison to reconstruction, and on the rare celebration failure comes about, ACL reconstruction can be carried out as if it had been the primary surgery.

घुटने में एक महत्वपूर्ण स्टेबलाइजर, एसीएल पूरे संयुक्त राज्य अमेरिका के माध्यम से सालाना 100,000 और 200,000 चोटों के बीच होने का अनुमान है । एसीएल की कमी आमतौर पर अस्थिरता का कारण बनती है और रोगियों में “दृष्टिकोण देने” की भावना पैदा करेगी ।

एसीएल की कमी के लिए कई अलग-अलग उपचार योजनाएं पहले ही प्रस्तावित की जा चुकी हैं । एसीएल चोट के प्राथमिक उपचार को 1903 में मेयो रॉबसन द्वारा परिभाषित किया गया था जब उन्होंने ऊरु दीवार संरचना पर दोनों क्रूसिएट लिगामेंट्स की मरम्मत की थी । 1 के पहले 2/1900 में, खुली सबसे महत्वपूर्ण एसीएल मरम्मत की तकनीक और भी अधिक डिजाइन की गई थी, हालांकि अप्रत्याशित लाभ के साथ । फागिन और कर्ल द्वारा 1976 के विश्लेषण ने खुले सबसे महत्वपूर्ण एसीएल मरम्मत पर दृष्टिकोण में सुधार किया यदि उन्होंने परिणामों पर जल्दी उत्साहजनक सूचना दी । हालांकि, अगर उन्होंने 5 सैन्य कैडेटों में तीव्र एसीएल सेवा के अपने 32 साल के अनुवर्ती लाभों की सूचना दी, तो उन्होंने 17 रोगियों (53%) में फिर से टूटने और लगातार लक्षणों की भारी दर निर्धारित की, जैसे कि दर्द (71%), सूजन (66%), कठोरता (71%) और अस्थिरता (94%) । विभिन्न अध्ययनों ने इन खराब मध्यावधि परिणामों को प्रतिध्वनित किया, और एसीएल मेंड को एक विशिष्ट उपचार के रूप में छोड़ दिया गया । फोकस बाद में एसीएल पुनर्निर्माण में स्थानांतरित हो गया, जो स्वास्थ्य देखभाल के वर्तमान दिन मानक के रूप में विकसित हुआ ।

ऐतिहासिक साहित्य की मांग में, यह तर्क दिया जा सकता है कि एसीएल का प्राथमिक निर्धारण समय से पहले छोड़ दिया गया था । अप्रत्याशित लाभों के लिए एक व्यावहारिक स्पष्टीकरण शर्मन और उनके सहकर्मियों द्वारा उस मामले में वर्णित एसीएल मेंड पर लैंडमार्क समीक्षा के रूप में सलाह दी गई थी । 1991 में, उन्होंने 50 रोगियों में व्यापक खुले प्राथमिक एसीएल सेवा के परिणामों की सूचना दी और विशिष्ट रूप से एक व्यापक उपसमूह विश्लेषण किया । हालांकि कुछ उपसमूहों ने इस विश्लेषण में अधिक परिणाम दिखाए, अन्य उपसमूहों ने बहुत खराब किया । सुझाव है कि शर्मन से उभरा था प्रमुख एसीएल मरम्मत संभवतः रोगियों जो समीपस्थ “छील दूर” एसीएल आँसू था, अक्सर स्कीयर में मनाया, और अच्छा करने के लिए अच्छा एसीएल ऊतक शीर्ष गुणवत्ता के कुछ सबसेट में काफी अधिक सफल हो सकता है । दिलचस्प बात यह है कि वीवर और उनके सहकर्मियों ने पहले 1985 में यह दिखाया था कि अगर उन्होंने देखा कि स्कीइंग चोटों से एसीएल आँसू वाले रोगियों में, कुशल परिणाम उन लोगों की तुलना में समीपस्थ आँसू वाले रोगियों में बेहतर थे, जिनके बीच के आँसू हैं । इसके अलावा, जेनेलिन और उनके सहकर्मियों ने 49 में समीपस्थ एसीएल आँसू के साथ 1993 रोगियों में प्रमुख सुधार के अपने मध्यावधि परिणामों की सूचना दी । हालांकि उन्होंने उन अध्ययनों की तुलना में काफी बेहतर परिणाम की सूचना दी जो आंसू प्रकार से अंतर नहीं करते थे, सभी सर्जनों का ध्यान पहले एसीएल मेंड से एसीएल पुनर्निर्माण में स्थानांतरित हो गया था ।

इन अध्ययनों से पता चला है कि समीपस्थ एसीएल आँसू वाले रोगियों के चुनिंदा बैंड में काफी शानदार परिणाम प्राप्त किए जा सकते हैं । यह माना जाना चाहिए कि इन लाभों को एक ऐतिहासिक पोस्टऑपरेटिव पुनर्वास पद्धति के साथ एक रुग्ण, खुले तरीके का उपयोग करके प्राप्त किया गया था जिसमें 6 सप्ताह के लिए अधिक किफायती पैर कास्ट उपचार शामिल था । वर्तमान में, उन्नत इमेजिंग (एमआरआई), वर्तमान दिन न्यूनतम इनवेसिव आर्थ्रोस्कोपिक सर्जरी और अप-टू-डेट पुनर्वास दृष्टिकोण पाया जा सकता है और इस कारण से अधिक परिणाम प्रत्याशित हो सकते हैं । उदाहरण के लिए, हाल ही में उपलब्ध प्रकाशन ने समीपस्थ एसीएल आँसू की आर्थ्रोस्कोपिक प्राथमिक सेवा के प्राथमिक मामले समूह को विस्तृत किया और उत्कृष्ट परिणामों की पुष्टि की ।

निम्नलिखित पैराग्राफ में, हम समीपस्थ आँसू वाले रोगियों में उपयोग के लिए आर्थोस्कोपिक सिवनी एंकर प्राथमिक एसीएल सेवा के दृष्टिकोण का वर्णन करते हैं । एसीएल बहाली का उद्देश्य तीव्र रखने में प्रदर्शन किया जब प्रोप्रियोसेप्टिव समारोह, रक्त परिसंचरण और घुटने के देशी कीनेमेटीक्स रखने के लिए देशी एसीएल कोशिकाओं का संरक्षण हो सकता है । इसके अलावा, यह इस कारण के लिए एक रूढ़िवादी दृष्टिकोण है कि भविष्य में औपचारिक एसीएल पुनर्निर्माण की आवश्यकता होने पर कोई पुल नहीं जलाया जाता है ।

तैयारी और तकनीक
रोगी लापरवाह स्थिति में स्थित है इसलिए घुटने को इसके लचीलेपन (रोम) के माध्यम से स्वतंत्र रूप से स्थानांतरित किया जा सकता है । ऑपरेटिव पैर को सामान्य फैशन में पहले से तैयार और लिपटा जा सकता है, और ठेठ घुटने और कंधे आर्थ्रोस्कोपी उपकरण और प्रत्यारोपण कार्यरत हैं । सामान्य एंटरोमेडियल और एंटरोलेटरल पोर्टल्स का निर्माण किया जाता है, और घुटने का एक ओवर-ऑल निरीक्षण किया जाता है । आर्थोस्कोपी के दौरान, आंसू प्रकार की स्थिति, लिगामेंटस कोशिकाओं के कैलिबर और एक सेवा की पात्रता का मूल्यांकन एक जांच (काया 1) का उपयोग करके किया जाता है । अगला, एक पासपोर्ट प्रवेशनी (आर्थ्रेक्स) एसीएल के सिवनी मार्ग, प्रबंधन और फिक्स की सुविधा के लिए एंटरोमेडियल पोर्टल में स्थित है ।

टांके मुख्य रूप से एक अच्छे आकार 2 फाइबरवायर सिवनी (आर्थ्रेक्स) के साथ बिच्छू सिवनी राहगीर (आर्थ्रेक्स) के साथ काम करने वाले एथरोमेडियल बंडल के माध्यम से पारित किए जाते हैं । लिगामेंट (राशि 2) के अक्षुण्ण बाहर के छोर पर सुटिंग शुरू होती है और सामान्य रूप से 3 से 4 पास के साथ एक वैकल्पिक, इंटरलॉकिंग बनेल-प्रकार के पैटर्न के साथ उन्नत होती है, जो लिगामेंट के अविकसित समीपस्थ छोर की ओर ध्यान से अंतिम सिवनी पास से बाहर निकलने के लिए लिया जाता है । एक ही विधि सामान्य रूप से एसीएल अवशेष के पोस्टरोलेटरल बंडल के लिए एक आकार 2 टाइगरवायर सिवनी (आर्थ्रेक्स) के साथ दोहराई जाती है । पूर्व सिलाई के छिद्र से बचने के लिए प्रत्येक पूर्ण के साथ प्रतिरोध के ऊतक स्तर का मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है । दोनों बंडलों को टांके लगाने के बाद, टांके आपके घुटने से परे निर्देशित होते हैं, जो औसत दर्जे के पोर्टल के ठीक ऊपर एक गौण छुरा चीरा लगाते हैं । उस स्थिति में लिगामेंट को इस पोर्टल का उपयोग करके अलग किया जा सकता है ताकि ऊरु पदचिह्न की इष्टतम दृश्यता पैदा हो सके (चित्रा 3) । एक शेवर या गड़गड़ाहट का उपयोग करते हुए, ऊरु पदचिह्न सामान्य रूप से रक्तस्राव और अगले स्थानीय इलाज प्रतिक्रिया की अनुमति देने के लिए मोटा होता है । फ्लेक्सन में घुटने के साथ, एक उपकरण इनफेरोमेडियल पोर्टल प्रत्यक्ष दृश्य के तहत स्थापित किया गया है ।

एसीएल ऊरु दीवार से ले जाया जाता है
अभी भी बाएं घुटने का एक आर्थ्रोस्कोपिक दृष्टिकोण दिखाया गया है । एक जांच के साथ, एसीएल निश्चित रूप से ऊरु दीवार संरचना से ले जाया जाता है और ऊतक उच्च गुणवत्ता और समीपस्थ एसीएल आंसू के सटीक स्थित क्षेत्र का आकलन किया जा सकता है ।

लिगामेंट के बाहर के छोर के माध्यम से प्रारंभिक जाना निर्मित होता है
बिच्छू सिवनी राहगीर को रोजगार देते हुए, लिगामेंट के बाहर के छोर से मूल गो निर्मित होता है । प्रगतिशील पास समीपस्थ अंत की ओर एक वैकल्पिक, इंटरलॉकिंग बनेल-प्रकार पैटर्न के भीतर समीपवर्ती रूप से जारी रहते हैं ।

पहले से ही ताला फैशन में तैनात किया गया है
एसीएल के दोनों बंडलों में पहले से ही फाइबरवायर और टाइगरवायर टांके लगाए गए हैं । टांके को एक गौण औसत दर्जे का पोर्टल (निश्चित रूप से नहीं दिखाया गया है) को मंजूरी दी जाती है, और उपयोग किए गए कर्षण एसीएल के ऊरु मूल के बहुत अच्छे दृश्य की अनुमति देता है ।

स्वाइलॉक्स एसीएल के ऊरु मूल में तैनात किया गया है
दो स्विवलॉक्स के बीच एसीएल के ऊरु मूल में तैनात किया जाता है ताकि अवशेष को फिर से हड्डी में वापस लाया जा सके ।

चित्र: वैन डेर लिस्ट जेपी, डिफेलिस जीएस

हड्डी की शीर्ष गुणवत्ता के आधार पर, एक 4.5 एक्स 20-मिमी छेद को एथरोमेडियल बंडल की नींव पर ऊरु दीवार में ड्रिल, छिद्रित या टैप किया जाता है क्योंकि घुटने 90 डिग्री फ्लेक्सन में होते हैं । फाइबरवायर टांके को एक्सेसरी पोर्टल के माध्यम से आपके घुटने से परे पुनर्प्राप्त किया जाता है और 4.75 मिमी वेंटेड बायोकम्पोसिट स्विवलॉक सिवनी एंकर (आर्थ्रेक्स) के माध्यम से अनुमोदित किया जाता है । फिर घुटने को ऊरु पदचिह्न की इष्टतम दृश्यता बनाने के लिए फ्लेक्स किया जाता है और सिवनी एंकर को सामान्य रूप से छेद में तैनात किया जाता है क्योंकि एसीएल अवशेष सामान्य रूप से ऊरु दीवार संरचना (शरीर 4) के लिए तनावपूर्ण होता है । घुटने को 110 डिग्री पर फ्लेक्स करने के साथ, एक ही प्रक्रिया एक और सिवनी एंकर के साथ पोस्टरोलेटरल बंडल के लिए आयोजित की जाती है । ड्रिल छेद और सिवनी एंकर को ऊरु पदचिह्न के भीतर पोस्टरोलेटरल बंडल की उत्पत्ति में तैनात किया जाता है ।

एंकरों को पूरी तरह से तैनात करने और ऊरु पदचिह्न के साथ फ्लश करने के बाद, सेवा टांके के मुक्त छोर कम होते हैं और मेंड पूरा हो जाता है (चित्रा 5) । अवशेष तो एक जांच का उपयोग करके तनाव और कठोरता के लिए विश्लेषण किया जा सकता है, और घुटने कुल रोम के माध्यम से साइकिल किया जा सकता है प्लेसमेंट शारीरिक हो सकता है और वहाँ बिल्कुल कोई भ्रष्टाचार भिडंत है गारंटी करने के लिए । अंत में, एक लैचमैन चेक को सत्यापित करने के लिए किया जा सकता है कि नाममात्र एंटरोपोस्टेरियर अनुवाद है ।

मरम्मत की सुरक्षा के लिए लिगामेंट के साथ स्थित सुदृढीकरण सिलाई को जोड़ने के लिए समय बीतने के साथ इस प्रणाली को थोड़ा संशोधित किया गया है । परिवर्तित तकनीक के साथ, एन्टेरोमेडियल बंडल पदचिह्न में स्थित लंगर निश्चित रूप से फाइबरटेप (आर्थ्रेक्स) के साथ पहले से लोड किया गया है । एक ठेठ एसीएल टिबियल गाइड एसीएल टिबियल पदचिह्न के बीच में 2.4 मिमी ड्रिल बिट के साथ ड्रिल किए गए टिबियल सुरंग को स्थानीय बनाने के लिए नियोजित किया जाता है । एक नाइटिनोल चलती तार उस मामले में पारित किया जाता है और एसीएल के माध्यम से फाइबरटेप को शटल करने और टिबियल ड्रिल छेद को बाहर करने के लिए नियोजित किया जाता है । इस स्तर पर, घुटने को निश्चित रूप से चक्रित किया जाता है और फाइबरटेप को निश्चित रूप से तनावपूर्ण किया जाता है और 4.75 मिमी के वेंटेड बायोकम्पोसिट स्विवलॉक सिवनी एंकर (आर्थ्रेक्स) का उपयोग करके टिबिया पर सेट किया जाता है ।

पुनर्वास प्रोटोकॉल
कठोरता को रोकने के लिए, जो आमतौर पर ऐतिहासिक साहित्य में बताया गया था, पुनर्वास के प्रमुख लक्ष्य सूजन को कम करना और रोम पर जल्दी हासिल करना है । प्राथमिक हफ्तों के दौरान, एक ब्रेस निश्चित रूप से दान किया जाता है और वजन-असर को सामान्य रूप से सहन करने की अनुमति दी जाती है । ब्रेस को निश्चित रूप से विस्तार में बंद कर दिया जाता है जब तक कि क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी द्रव्यमान का वाष्पशील नियंत्रण वापस नहीं आ जाता है, जिसमें से ब्रेस को सामान्य रूप से एंबुलेशन के लिए अनलॉक किया जाता है । सभी कुछ दिनों के पहले में, रोम अभ्यास और आइसोमेट्रिक्स शुरू किए जाते हैं लेकिन औपचारिक शारीरिक उपाय निश्चित रूप से चार सप्ताह के बाद तक शुरू नहीं करना पड़ता है । चार सप्ताह से 6 सप्ताह के बाद, नाजुक मजबूती निश्चित रूप से उन्नत होती है और व्यक्ति विशिष्ट त्वरित एसीएल पुनर्वास प्रोटोकॉल शुरू करता है । चिकित्सा प्रक्रियाओं के न्यूनतम इनवेसिव पहलू के कारण, पुनर्वास के भीतर सुधार आमतौर पर औपचारिक एसीएल पुनर्निर्माण की तुलना में काफी तेज है ।

एसीएल फिर से ऊरु दीवार पर वापस आ गया है


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